Fasciti plantar është shkaku më i shpeshtë i dhimbjes plantare të thembrës tek të rriturit dhe një nga patologjitë më të zakonshme të këmbës në praktikën ortopedike
Karakterizohet nga dhimbje në zonën e inserimit të fashës plantare në kalkaneus, zakonisht në nivelin e tuberkulit medial të kalkaneusit. Dhimbja është tipikisht më e fortë gjatë hapave të parë në mëngjes ose pas një periudhe pushimi dhe mund të ndikojë ndjeshëm në ecje, aktivitetin fizik dhe cilësinë e jetës.
Megjithëse tradicionalisht quhet fascit plantar, studimet histopatologjike tregojnë se në format kronike procesi nuk është thjesht inflamator. Predominojnë mikrotraumat e përsëritura, degjenerimi i kolagjenit dhe ndryshimet strukturore të fashës, ndaj termi fasciopati plantare është në shumë raste më i saktë.
Anatomia dhe roli biomekanik i fashës plantare
Fasha plantare është një strukturë fibroze e fuqishme që origjinon nga pjesa mediale e kalkaneusit dhe shtrihet drejt pjesës së përparme të këmbës, ku ndahet në fashikuj që lidhen me strukturat e gishtave.
Ajo ka një rol të rëndësishëm në:
- ruajtjen e harkut longitudinal medial të këmbës;
- absorbimin dhe transmetimin e forcave gjatë ecjes;
- stabilizimin dinamik të shputës;
- transformimin e këmbës në një strukturë më rigide gjatë fazës së shtytjes së hapit.
Gjatë ekstensionit të gishtit të madh, fasha plantare tendoset dhe ndihmon në ngritjen e harkut longitudinal – mekanizëm i njohur si “windlass mechanism”.
Kur ngarkesat mekanike mbi fashën tejkalojnë kapacitetin e saj për t’u përshtatur dhe rigjeneruar, krijohen mikrotrauma të përsëritura, veçanërisht pranë inserimit kalkaneal.
Pse zhvillohet fasciti plantar?
Etiologjia është multifaktoriale. Faktorët më të rëndësishëm lidhen me mbingarkesën mekanike dhe biomekanikën e këmbës.
Faktorë predispozues janë:
- mbipesha dhe obeziteti;
- qëndrimi i zgjatur në këmbë;
- rritja e menjëhershme e aktivitetit fizik;
- vrapimi dhe sportet me ngarkesë të përsëritur;
- këpucët me amortizim ose mbështetje të pamjaftueshme;
- pes planus dhe pronacioni i shtuar;
- pes cavus;
- retraksioni i kompleksit gastrocnemius–soleus;
- kufizimi i dorsifleksionit të artikulacionit talokrural;
- çrregullimet e biomekanikës së ecjes.
Një element që duhet vlerësuar gjatë ekzaminimit ortopedik është retraksioni i muskulit gastrocnemius, pasi kufizimi i dorsifleksionit të kyçit mund të rrisë ngarkesën mbi fashën plantare.
Simptomat karakteristike
Pacienti zakonisht paraqitet me dhimbje të lokalizuar në pjesën plantare-mediale të thembrës.
Shenja më karakteristike është: dhimbja gjatë hapave të parë në mëngjes.
Pas disa minutash ecjeje dhimbja shpesh reduktohet, por mund të rikthehet pas qëndrimit të gjatë në këmbë, ecjes së zgjatur ose aktivitetit fizik.
Një tjetër element tipik është rikthimi i dhimbjes gjatë hapave të parë pas një periudhe qëndrimi ulur ose pushimi.
Në format kronike, dhimbja mund të bëhet më persistente dhe të kufizojë ndjeshëm aktivitetin e pacientit.
Ekzaminimi ortopedik
Diagnoza e fascitit plantar është në radhë të parë klinike.
Gjatë ekzaminimit vlerësohen:
- lokalizimi i saktë i dhimbjes;
- forma dhe harku i shputës;
- pozicioni i retropodit;
- dorsifleksioni i kyçit;
- fleksibiliteti i kompleksit gastrocnemius–soleus;
- tendini i Akilit;
- biomekanika e ecjes;
- ekzaminimi neurologjik kur ka simptoma sugjestive.
Dhimbja në palpim mbi tuberkulin medial të kalkaneusit dhe origjinën e fashës plantare është një nga gjetjet më karakteristike.
Dhimbja mund të riprodhohet gjithashtu gjatë dorsifleksionit pasiv të gishtave, veçanërisht të hallux-it, për shkak të tensionimit të fashës plantare.
Testi Silfverskiöld
Në pacientët me kufizim të dorsifleksionit mund të përdoret testi Silfverskiöld, i cili ndihmon në diferencimin e retraksionit të izoluar të gastrocnemius-it nga retraksioni i gjithë kompleksit gastrocnemius–soleus.
Ky vlerësim ka rëndësi praktike, sepse retraksioni i gastrocnemius-it mund të jetë një faktor biomekanik i rëndësishëm në pacientët me fascit plantar kronik.
Radiografia dhe “gjembi i thembrës”
Radiografia nuk është e domosdoshme në çdo pacient me paraqitje tipike klinike.
Ajo indikohet kur simptomat janë atipike, të zgjatura, rezistente ndaj trajtimit ose kur dyshohet për një patologji tjetër.
Në radiografi mund të evidentohet një osteofit plantar kalkaneal, i njohur zakonisht si “gjembi i thembrës”.
Është e rëndësishme të kuptohet se: gjembi kalkaneal nuk është sinonim i fascitit plantar dhe nuk është domosdoshmërisht shkaku i dhimbjes.
Osteofitet plantare mund të evidentohen edhe tek persona plotësisht asimptomatikë. Prandaj trajtimi nuk duhet të bazohet vetëm në praninë ose madhësinë e “gjembit” në radiografi.
Ekografia dhe rezonanca magnetike
Ekografia muskuloskeletale mund të jetë e dobishme në rastet kronike ose kur diagnoza është e paqartë. Ajo mund të evidentojë trashje dhe ndryshime strukturore të fashës plantare.
Rezonanca magnetike (MRI) zakonisht nuk është ekzaminim rutinë. Ajo rezervohet për raste të zgjedhura, veçanërisht kur duhet të përjashtohen patologji të tjera si fraktura e stresit, dëmtime të tjera të indeve të buta ose procese patologjike më të rralla.
Diagnoza diferenciale – jo çdo dhimbje e thembrës është fascit plantar
Një nga gabimet më të shpeshta është që çdo dhimbje e thembrës të konsiderohet automatikisht “fascit”.
Në diagnozën diferenciale duhet të konsiderohen:
- fraktura e stresit e kalkaneusit;
- sindroma e jastëkut dhjamor të thembrës;
- komprimimi i nervit të Baxter;
- tarsal tunnel syndrome;
- radikulopatia;
- tendinopatia insercionale e Akilit;
- patologjitë inflamatore sistemike;
- infeksionet ose proceset tumorale, në raste të rralla.
Dhimbja atipike, dhimbja e natës, simptomat neurologjike ose mungesa e përgjigjes ndaj trajtimit duhet të çojnë në rivlerësimin e diagnozës.
Trajtimi
Trajtimi fillestar i fascitit plantar është konservativ dhe shumica e pacientëve përmirësohen pa pasur nevojë për ndërhyrje kirurgjikale.
Modifikimi i aktivitetit
Aktivitetet që rrisin ndjeshëm ngarkesën mbi fashën plantare duhet të reduktohen përkohësisht.
Tek sportistët kjo mund të kërkojë modifikim të programit të stërvitjes dhe zëvendësimin përkohësisht të aktiviteteve me impakt të lartë me aktivitete që ushtrojnë më pak ngarkesë mbi këmbën.
Stretching-u – një element bazë i trajtimit
Programi i stretching-ut duhet të fokusohet në:
1. Stretching specifik të fashës plantare
2. Stretching të gastrocnemius-it dhe soleus-it
Stretching-u duhet të kryhet rregullisht për një periudhë të mjaftueshme kohe. Përmirësimi zakonisht është gradual dhe pacienti duhet të kuptojë se fasciti plantar kronik rrallë zgjidhet brenda pak ditësh.
Këpucët dhe ortozat
Këpucët duhet të kenë:
- amortizim të përshtatshëm;
- stabilitet;
- mbështetje adekuate të harkut plantar.
Shtrojat prefabrikate ose të personalizuara mund të jenë të dobishme në pacientë të përzgjedhur, veçanërisht kur ekzistojnë çrregullime biomekanike të shputës.
Night splints
Tek pacientët me dhimbje të theksuar gjatë hapave të parë në mëngjes mund të përdoren night splints.
Ato mbajnë kyçin dhe fashën plantare në një pozicion të zgjatur gjatë natës dhe mund të reduktojnë dhimbjen karakteristike të mëngjesit në disa pacientë.
Medikamentet
Antiinflamatorët josteroidë mund të përdoren për kontrollin afatshkurtër të dhimbjes tek pacientët pa kundërindikacione.
Megjithatë, medikamentet duhet të konsiderohen si pjesë e trajtimit simptomatik dhe jo si zgjidhje e shkakut biomekanik.
Fizioterapia
Fizioterapia mund të përfshijë:
- stretching specifik;
- forcim të muskujve intrinsikë të këmbës;
- forcim të muskujve të gjymtyrës së poshtme;
- korrigjim të biomekanikës;
- programe progresive të ngarkesës.
Në fascitin plantar kronik, trajtimi duhet të synojë jo vetëm reduktimin e dhimbjes, por edhe korrigjimin e faktorëve që vazhdojnë të mbingarkojnë fashën plantare.
Terapia me valë goditëse – ESWT
Extracorporeal Shock Wave Therapy (ESWT) mund të konsiderohet në rastet kronike që nuk kanë reaguar në mënyrë të kënaqshme ndaj trajtimit konservativ fillestar.
Kjo metodë është jo kirurgjikale dhe përdoret veçanërisht në fasciopatinë plantare kronike.
Infiltracionet me kortikosteroide
Infiltracionet lokale me kortikosteroide mund të japin reduktim të dhimbjes, veçanërisht në periudhën afatshkurtër, por indikacioni duhet të vendoset me kujdes.
Injeksionet e përsëritura duhet të shmangen për shkak të rrezikut të komplikacioneve, ndër të cilat:
- ruptura e fashës plantare;
- atrofia e jastëkut dhjamor të thembrës;
- dëmtimi i indeve përreth.
Për këtë arsye, infiltracioni nuk duhet parë si trajtimi i parë dhe i vetëm i fascitit plantar.
PRP – Platelet-Rich Plasma
PRP është përdorur gjithnjë e më shumë në trajtimin e fasciopatisë plantare kronike.
Qëllimi është stimulimi i një përgjigjeje biologjike në indin e dëmtuar, në vend të një efekti thjesht antiinflamator.
Rezultatet e studimeve klinike janë të ndryshme dhe vazhdon të ketë diskutim mbi përzgjedhjen optimale të pacientëve dhe protokollet e aplikimit. PRP mund të konsiderohet në raste të zgjedhura kronike, pasi trajtimet bazë konservative nuk kanë dhënë rezultat të mjaftueshëm.
Kur indikohet kirurgjia?
Vetëm një përqindje e vogël e pacientëve me fascit plantar kërkojnë trajtim kirurgjikal.
Kirurgjia merret në konsideratë në pacientë të përzgjedhur me:
- simptoma kronike dhe të rëndësishme;
- kufizim të konsiderueshëm funksional;
- diagnozë të konfirmuar;
- dështim të një programi të plotë dhe të zgjatur të trajtimit konservativ.
Procedurat kirurgjikale mund të përfshijnë çlirimin parcial të fashës plantare dhe, në pacientë të përzgjedhur me retraksion të gastrocnemius-it, gastrocnemius recession.
Indikacioni kirurgjikal duhet të individualizohet, pasi çlirimi i tepërt i fashës plantare mund të ndryshojë biomekanikën dhe stabilitetin e harkut të këmbës.
Sa kohë duhet për t’u shëruar?
Fasciti plantar mund të ketë një ecuri relativisht të gjatë. Edhe me trajtim korrekt, përmirësimi shpesh kërkon disa muaj.
Kjo nuk do të thotë domosdoshmërisht se trajtimi nuk po funksionon.
Një nga faktorët më të rëndësishëm për suksesin është kombinimi i trajtimit të dhimbjes me korrigjimin e faktorëve biomekanikë dhe respektimin e vazhdueshëm të programit të stretching-ut dhe rehabilitimit.
Përfundim
Fasciti plantar është një patologji e shpeshtë, por trajtimi i tij nuk duhet të kufizohet vetëm në përdorimin e qetësuesve, shtrojave apo infiltracioneve.
Identifikimi i faktorëve biomekanikë që kanë çuar në mbingarkesën e fashës plantare është një pjesë thelbësore e trajtimit.
Në shumicën e pacientëve rezultatet janë të mira me trajtim konservativ të strukturuar. Në rastet kronike dhe rezistente, ekzistojnë alternativa të tjera terapeutike, ndërsa trajtimi kirurgjikal rezervohet për një grup të vogël pacientësh të përzgjedhur.